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C’est votre statut qui conditionne la nature des droits dont vous pouvez bénéficier en tant qu’assuré.
Vous trouverez ci-dessous les droits ouverts aux assurés salariés.
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Les salariés d’une entreprise sont obligatoirement rattachés au régime général de sécurité sociale et donc affiliés à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de leur lieu de résidence. Sous réserve de remplir les conditions d’ouverture des droits, les salariés sont en partie remboursés par la sécurité sociale pour leurs frais médicaux ou d’hospitalisation, ainsi que pour leurs dépenses de médicaments. Que perçoit un salarié pour ses soins médicaux de la part de la sécurité sociale ? Pour chaque acte médical, la sécurité sociale applique des taux de remboursement sur les tarifs qui ont été négociés avec les professionnels ou sur les prix définis par arrêtés ministériels : Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement (BR) de la sécurité sociale : Pour les consultations au cabinet : La sécurité sociale participe à hauteur de 70 % de la base de remboursement. - 20 EUR pour les médecins généralistes et les chirurgiens-dentistes
- 26 EUR en cas de consultation approfondie,
- 23 EUR pour les spécialistes, sauf pour les pédiatres: 28 EUR et les psychiatres: 34,30 EUR.
Médicaments :
La sécurité sociale participe à hauteur de 35 ou 65 % de la base de remboursement.
Certains médicaments sont remboursés sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité, équivalent au prix du médicament générique correspondant. La liste des médicaments concernés est fixée par arrêté, publié au Journal Officiel. Quelques exemples de participation de la sécurité sociale : | | Base de remboursement de la Sécurité Sociale | % d’intervention de la Sécurité Sociale | DENTAIRE
Prothèses dentaires acceptées
type SPR 50 |
75,25 €
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70 % TC
| OPTIQUE
Monture Adulte
+ verres acceptés (ref 202A00.11) |
4,82 €
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65 % TC |
Avec la seule couverture de la sécurité sociale, les assurés ont un « reste à charge » plus ou moins important en fonction des tarifs appliqués par le professionnel de santé.
Certains soins ne font parfois l’objet d’aucun remboursement de la sécurité sociale. Dans certains cas (affection de longue durée, grossesse…) le remboursement des frais de soins s'effectue à 100%.
C'est ce que l'on appelle l'exonération du ticket modérateur.
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Prestations | Franchises | Taux de calcul | | Indemnités Journalières Maladie pendant 3 ans* | 3 jours | 50 % du salaire brut calculé sur la moyenne
des salaires des 3 mois précédant l'arrêt de travail, dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale
Montant maximum : 41,26 € par jour.
66 % du gain journalier au 31ème jour si plus de 3 enfants, et au delà de 6 mois d’arrêt continus
Montant maximum : 55,02 € par jour. | | Indemnités Journalières Accident du travail ou Maladie Professionnelle | 0 | 60 % du salaire réel jusqu’au 28ème jour
80 % du salaire réel à partir du 29ème jour d’arrêt de travail. | | Indemnités Journalières Maternité | 0 | Abattement de 19.79 % sur le salaire brut dans la limite du plafond de la sécurité sociale. |
*Au-delà de 3 ans d’arrêt de travail, l’assuré est considéré en état d’Invalidité. Conditions d’attribution :
- Pendant les 6 premiers mois d’arrêt de travail, l’assuré doit :
- avoir travaillé au moins 200 heures au cours des 3 mois précédant l’arrêt de travail ;
- ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 mois précédant l’arrêt de travail. - Au-delà des 6 premiers mois d’arrêt, l’assuré doit :
- justifier de 12 mois d'immatriculation, en tant qu'assuré social, à la date de son arrêt de travail,
- avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 mois précédant l’arrêt de travail, dont 200 heures au moins pendant les 3 premiers mois,
- ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du SMIC horaire au cours des 12 mois précédant l’arrêt de travail, dont 1 015 fois au moins le montant du SMIC horaire pendant les 6 premiers mois.
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La pension d’invalidité est calculée sur la base du salaire annuel moyen déterminé à partir des salaires des 10 meilleures années d’activité (dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale) et en fonction de la catégorie d’invalidité dans laquelle a été classé l’assuré. | Prestations | Taux de calcul | | Invalidité partielle : | 1ère catégorie : L’assuré est capable d’exercer une activité rémunérée, mais avec une réduction au moins des 2/3 de sa capacité de travail Montant de la prestation : salaire annuel moyen des 10 meilleures années d’activité X 30 % (taux 1ère catégorie).
Montant minimum : 241,52 € par mois, 2 898.24 € par an.
Montant maximum : 742,80 € par mois, 8 913.60 € par an. | | Invalidité Totale : | L’assuré est incapable d'exercer une activité professionnelle : La pension d’invalidité est toujours concédée à titre temporaire, elle peut être réduite, révisée, supprimée ou suspendue suite au contrôle des droits effectué trimestriellement.
Montant de la prestation : salaire annuel moyen des 10 meilleures années d’activité X 50 % (taux 2ème catégorie).
- Montant minimum : 241,52 € par mois, 2 898.24 € par an.
- Montant maximum : 1 238,00 € par mois, 14 856 € par an. | | Besoin d’1/3 : | L’assuré est incapable d'exercer une activité professionnelle, et est dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie : classification en 3e catégorie. Montant de la prestation : salaire annuel moyen des 10 meilleures années d’activité X 50 % (taux 2ème catégorie) + majoration forfaitaire de 945,87 € par mois.
- Montant minimum de la pension d'invalidité de 3e catégorie + majoration tierce personne :
241,52 € par mois + 945,87 € par mois, soit 14 248.68 € par an.
- Montant maximum de la pension d’invalidité de 3e catégorie + majoration tierce personne :
1 238,00 € par mois + 945,87 € par mois, soit 26 206.44 € par an. |
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Au décès du salarié, la Sécurité Sociale verse prioritairement aux personnes à sa charge (conjoint, enfants, ascendants) un capital décès est égal à 90 fois le gain journalier de base, des 3 derniers mois (dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale). Montant minimum : 297,12 €
Montant maximum du capital décès : 7 428,00 € Le capital décès n'est pas soumis à la CSG, à la CRDS, aux cotisations de sécurité sociale et à l'impôt sur les successions. Conditions d’attribution :
Le droit au capital décès est ouvert lorsque l’assuré, moins de 3 mois avant son décès :
- exerçait une activité salariée ;
- ou percevait une allocation Assedic ;
- ou était titulaire d'une pension d'invalidité ou d’une rente d’accident du travail -maladie professionnelle, correspondant à une incapacité physique permanente d'au moins 66,66 % ;
- ou était en situation de maintien de droits. De plus, dans l’année précédant la date du décès, l’assuré doit :
- soit avoir versé des cotisations sur un salaire égal à 60 SMIC horaire au cours d’un mois civil (ou de 30 jours consécutifs) ou 120 SMIC horaire au cours de 3 mois civils,
- soit avoir travaillé pendant 60 heures pendant 1 mois (ou 30 jours consécutifs), ou 120 heures pendant 3 mois civils (ou de date à date) A NOTER : Selon l’article 7 de la Convention Collective Nationale des Cadres du 14/03/47, les cadres bénéficient d’une garantie décès obligatoire, dont la cotisation de 1.5 % sur la tranche 1 de leur salaire est à la charge exclusive de l’employeur.
Si celle-ci fait défaut, l’employeur est redevable en cas de décès d’un capital minimum de 3 plafonds annuels de la sécurité sociale. Rente de conjoint : aucune rente
Capital orphelin : aucune rente
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Pour plus d'infos sur les risques :
- maladie, maternité, invalidité, décès vieillesse
- Accidents du travail et maladies professionnelles
- Vieillesse
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