Pour que le contrat de complémentaire santé soit responsable et bénéficie ainsi d’un régime fiscal et social avantageux, il doit respecter certaines obligations en matière de garanties santé et de niveaux de remboursement.
Les obligations sont les suivantes :
- prise en charge du Ticket Modérateur (TM), sur l’ensemble des soins, à l’exception des cures thermales,
des médicaments à 15 % et à 30 % et de l’homéopathie; - pour les consultations : prise en charge des honoraires des médecins adhérents à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO) ;
- pour l’hospitalisation : prise en charge du Forfait Journalier (hospitalier) sans limitation de durée ;
- pour l’optique, le décret définit un plancher et un plafond de prise en charge en fonction du niveau de correction et par catégorie d’équipement (monture + verres).
Le renouvellement de l’équipement est pris en charge tous les deux ans ; toutefois, la période est ramenée à un an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue.
Pour en savoir plus
Voir le détail du contrat responsable dans le Décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014
Consulter notre article : Qu’est-ce qu’un contrat santé responsable ?