Lexique

  • De A à C

    ACTIL
    Association centralisant les demandes de remboursements émises par les professionnels de santé au niveau national et payant les prestations correspondantes : Tiers payant pharmacie, optique, biologie, transports, etc…
    La carte tiers payant ACTIL vous permet de régler vos médicaments ou de vous faire soigner dans les centres de santé, les hôpitaux, les laboratoires et les cliniques ayant passé une convention sans faire l'avance de tout ou partie de vos frais de santé. C'est votre mutuelle APICIL qui règle directement, pour vous, l'établissement de soins, la pharmacie ou le laboratoire.

    Adhérent
    Personne morale ou physique qui souscrit un contrat.

    Affection de Longue Durée (ALD)
    Maladie reconnue par l'Assurance Maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l'Assurance Maladie obligatoire.
    En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l'ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires).
    La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD.

    Affiliation
    Rattachement d'un salarié à un organisme ou à un contrat collectif.

    Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS)
    Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l'accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.
    Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d'un pourcentage défini par la loi (celui-ci devrait être de 26 % au 1er janvier 2011). Cette aide est variable selon l'âge et la composition du foyer.
    Il est possible de se renseigner sur l'ACS auprès de son organisme d'Assurance Maladie obligatoire ou complémentaire.

    Ameli
    Site Internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr

    Assuré
    Personne prémunie, par le biais d'un contrat d'assurance, contre un risque identifié.

    Assuré social
    Toute personne soumise à un régime légal et obligatoire de Sécurité sociale.

    Ayant droit
    Personne bénéficiant des garanties prévues au contrat non à titre personnel mais du fait de ses liens de parenté avec l'assuré. Les ayants droit peuvent être, dans le cadre d'une couverture complémentaire Santé, le conjoint, le concubin ou bien les enfants à charge.

    Bénéficiaire
    Personne physique ou morale désignée pour toucher la prestation.

    BR - Base de remboursement de la Sécurité sociale
    Taux sur lequel la Sécurité sociale s'appuie pour effectuer ses remboursements.
    Il s'applique sur le tarif conventionnel et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.

    Capital décès
    Forme de prestation versée par la Sécurité sociale ou un organisme d'assurance lors du décès d'un assuré à un bénéficiaire.

    Capitalisation
    Retraite par capitalisation: mécanisme d'épargne où les intérêts issus d'un capital deviennent eux-mêmes producteurs d'intérêts. Dans la retraite par répartition les cotisations des actifs sont immédiatement transférées vers les retraités.

    Carte Vitale
    Carte à puce d'assuré social, familiale, contenant les données administratives de la famille.
    Elle permet aux professionnels de santé de transmettre directement à la Sécurité sociale les actes et les montants de la feuille de soins.

    CMU
    Couverture Maladie Universelle : dispositif permettant de garantir une affiliation immédiate à l'assurance maladie de base pour les personnes qui n'en bénéficient pas et qui résident en France régulièrement depuis plus de 3 mois.
    Les personnes aux revenus modestes bénéficient de la gratuité, les autres paient une cotisation.

    CNAM
    Caisse Nationale d'Assurance Maladie : regroupe l'ensemble des CPAM.

    Complémentaire santé
    Une complémentaire santé, aussi appelée mutuelle, mutuelle santé ou assurance complémentaire, est un organisme garantissant le complément des remboursements de la Sécurité sociale moyennant le paiement d'une cotisation.
    Il s'agit donc d'une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l'assuré par la Sécurité sociale.

    Continuité des soins
    Processus de coordination entre praticiens (hospitaliers, médecins généralistes ou spécialistes, infirmiers...). Le dossier médical du patient en est l'outil essentiel.

    Contrats d'Accès aux Soins
    Les contrats d'accès aux soins, initialement programmés au 1er juillet 2013, sont entrés en vigueur au 1er décembre 2013.
    Ces contrats d'accès aux soins, à destination des médecins du secteur 2 (honoraires libres), ont pour objectif de favoriser l'accès des patients à des tarifs opposables (tarifs Sécurité sociale) et réduire leur reste à charge. Par exemple, pour une consultation de spécialiste de secteur 2 facturée 40 euros, le reste à charge du patient doit s'élever à 12 euros dans le cadre du contrat d'accès aux soins (contre 17 euros hors contrat), cette consultation étant remboursée sur la base de 28 euros (contre 23 euros auparavant).
    L'accord sur les dépassements d'honoraires avait été conclu le 25 octobre 2012 après négociations entre l'Assurance Maladie, les syndicats de médecins et l'Union Nationale des Organismes Complémentaires d'Assurance Maladie (UNOCAM).

    CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie)
    Organisme assurant, sur une circonscription, les services d'immatriculation, d'affiliation, de liquidation et de versement des prestations aux assurés sociaux.

  • De D à F

    Délai de carence (ou délai d'attente)
    Délai pendant lequel vous ne pouvez pas bénéficier des remboursements. Ce délai s'applique à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie selon les actes couverts.
    La garantie prend effet à l'issue d'une période d'attente. Cependant, elle est immédiate si l'adhérent présente, à l'appui de son bulletin d'adhésion, un certificat de radiation émanant de sa précédente mutuelle (la date de radiation devra être effective depuis moins de 3 mois).

    Dépassement d'honoraires
    On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont supérieurs aux tarifs de convention (cf. lexique) fixés pour chaque acte médical par la Sécurité sociale.
    Les dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge par votre mutuelle dans le cadre du parcours de soins. Hors parcours de soins, les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.
    Certains médecins conventionnés peuvent pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. On parle de médecins de secteur 2.

    Dépassement de tarif
    Différence entre le montant des honoraires d'un praticien et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale.

    Exonération

    • du ticket modérateur : Prise en charge des soins à hauteur de 100 %.
    • des cotisations : maintien des garanties d'un contrat sans contrepartie de cotisations dans certaines circonstances.

    Forfait Journalier (hospitalier)
    Somme due par tout assuré ou ayant droit à la Sécurité sociale pour un séjour hospitalier de plus de 24 heures.
    Le Forfait Journalier Hospitalier correspond à votre participation financière aux frais d'hébergement, de restauration et d'entretien des chambres liés à votre hospitalisation.
    Votre complémentaire santé APICIL vous rembourse l'intégralité du montant du Forfait Journalier Hospitalier.
    Grâce à votre couverture tiers-payant ACTIL, votre mutuelle santé APICIL transmet une prise en charge à l'établissement hospitalier pour vous éviter de lourdes avancées d'argent.

    Frais réels
    Somme engagée par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est remboursée par votre régime obligatoire. Une autre partie est remboursée par votre complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (régime obligatoire et complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés.
    Etre remboursé à 100 % FR signifie que votre mutuelle complète le reste à charge après la part de la Sécurité sociale de telle manière que vous soyez remboursé en totalité de votre dépense.

    Franchise
    Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :

    • 0,50 € par boîte de médicaments,
    • 0,50 € par acte paramédical,
    • 2,00 € par transport sanitaire.

    La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.
    Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l'Aide Médicale de l'Etat, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.
    Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables ».

  • De G à K

    Générique
    Un médicament générique est la stricte copie d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public.
    Les « inventeurs » des nouvelles molécules déposent des brevets auprès de l'INPI (Institut National de la Propriété Industrielle) qui leur assure l'exclusivité de leur commercialisation pendant 20 ans et leur permet d'amortir leurs coûts de recherche et de développement.
    Lorsque le brevet expire, le médicament tombe dans le domaine public. Une copie conforme du médicament de référence ou « princeps », le médicament générique, peut être fabriquée et commercialisée sous un nom différent par des laboratoires pharmaceutiques agréés.

    Honoraires
    Rémunération d'un professionnel de santé.

  • De L à O

    Médecin traitant
    Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou un médecin correspondant. Il gère votre dossier médical. Si vous ne l'avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre caisse d'Assurance Maladie.

    Mutuelle
    Une mutuelle est un organisme également appelé complémentaire santé ou assurance santé qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale moyennant le paiement d'une cotisation.

    NOEMIE
    Norme informatique (dite Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d'assurance maladie et permet notamment aux assurés sociaux d'être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de Sécurité sociale.

    Non conventionné
    Certains médecins qui refusent d'adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) peuvent pratiquer des honoraires libres.
    Les organismes de Sécurité sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d'un tarif très nettement inférieur : le tarif d'autorité.
    Par exemple, pour une consultation chez un généraliste à Paris, ce tarif d'autorité est de 0,61 euro. C'est sur cette base que seront remboursés les actes pratiqués par ces médecins non conventionnés.

    Orthodontie (ou orthopédie dento-faciale)
    Spécialité dentaire vouée à la correction des mauvaises positions des dents.
    Elle permet de favoriser l'esthétique mais aussi la mastication, la phonation, la respiration, la déglutition et la croissance. Elle utilise pour ce faire des appareillages plus ou moins sophistiqués, fixés ou amovibles. Ceux-ci exercent des forces sur les dents ou sur les maxillaires.

  • De P à Z

    Parcours de soins
    Le parcours de soins issu de la réforme de l'assurance maladie a pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré.
    Le respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle santé, complémentaire santé, assurance complémentaire. (voir aussi la rubrique "médecin traitant").

    Plus de détails dans notre fiche conseil "le parcours de soins coordonnés"

    PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale)
    Donnée fournie chaque année par les pouvoirs publics et qui sert de base de calcul aux cotisations sociales et autres plafonds de déduction fiscale.
    En 2015, son montant est de 38 040 €.

    Plafond de la Sécurité sociale
    Référence utilisée pour le calcul de certaines cotisations sociales et pour les prestations de la Sécurité sociale.

    PMSS
    Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. En 2015, son montant est de 3 170 €.

    Prévoyance
    Ensemble des couvertures de risques sociaux : incapacité, invalidité, décès, vieillesse, chômage...
    Ces risques peuvent être pris en charge par les régimes obligatoires, les institutions de prévoyance, les compagnies d'assurance et les mutuelles.

    Régime obligatoire
    Régime d'Assurance Maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle.

    Reste à charge
    Ce terme désigne ce qui reste à la charge d'un assuré. Il correspond à la somme que l'assuré devra payer une fois déduit ses remboursements provenant de sa caisse d'Assurance Maladie ainsi que de sa complémentaire santé (mutuelle). Chaque acte et prestation n'a pas la même taux de remboursement et le reste à charge peut donc être variable en fonction des prestations.

    RSS
    Remboursement de la Sécurité Sociale. Exprimé en pourcentage, il indique la part du tarif de convention que la Sécurité sociale prend à sa charge.

    Sécurité sociale
    Organisme de protection sociale institué par l'ordonnance du 4 octobre 1945. Divisée en 3 branches : maladie, famille et vieillesse.

    Surcomplémentaire
    Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d'une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

    Taux de remboursement de la Sécurité sociale
    Taux appliqué par l'Assurance Maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l'assuré par l'assurance maladie obligatoire.
    La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.
    Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

    • 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux,
    • 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
    • 65 % de la base de remboursement pour l'appareillage,
    • 100 %, 65 %, 35 % ou 15 % pour les médicaments.

    Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l'assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).

    Télétransmission
    Système d'échange d'informations entre le Régime Obligatoire et votre mutuelle qui diminue les délais de remboursement et vous dispense d'envoyer vos feuilles de soins.
    Votre mutuelle santé APICIL dispose de la Télétransmission. Dès que la Sécurité sociale vous a remboursé la part à sa charge, APICIL procède automatiquement au remboursement de la part complémentaire, par virement sur votre compte bancaire ou postal.

    Ticket modérateur ™
    Part des dépenses de santé restant à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base du tarif du remboursement.
    Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d'une complémentaire santé.
    Exemple :
    Le tarif de convention du médecin généraliste est de 22 euros (prix de la consultation).

    La Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de convention, soit 15,40 euros.

    La différence est le ticket modérateur : 22 - 15,40 = 6,60 euros. Cette somme peut-être remboursée par votre complémentaire santé APICIL, en tout ou partie en fonction de la solution choisie.

    Tiers-payant
    Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé.
    La carte tiers payant ACTIL vous permet de régler vos médicaments ou de vous faire soigner dans les centres de santé, les hôpitaux, les laboratoires et les cliniques ayant passé une convention sans faire l'avance de tout ou partie de vos frais de santé. C'est votre mutuelle APICIL qui règle directement, pour vous, l'établissement de soins, la pharmacie ou le laboratoire.