Sommaire
- Contrat responsable : définition et objectifs
- Contrat responsable : quelles garanties doit-il proposer ?
- Contrat santé responsable : quels sont ses avantages ?
- Contrat santé non responsable : impacts fiscaux et sociaux
- Qu’est-ce qu’un acte de mise en place ?
Contrat responsable : définition et objectifs
Un contrat de mutuelle santé dit “responsable” doit respecter un cahier des charges fixé par voie règlementaire. Ses objectifs sont les suivants :
- inciter les assurés à adopter un comportement raisonnable en ce qui concerne leurs dépenses de santé, comme suivre le parcours de soins coordonné, et améliorer leur accès à des soins de qualité ;
- réduire le déficit de la Sécurité sociale.
Respecté par environ 95 % des contrats santé sur le marché, il n’a de cesse d’évoluer. Il a d’ailleurs été profondément modifié en 2019, pour intégrer les nouvelles dispositions issues de la réforme du 100 % Santé.
Le contrat responsable encadre ainsi les dépenses de santé grâce au respect d’un certain nombre d’obligations et d’interdictions en termes de prestations santé, comme :
- la prise en charge totale ou partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant afin d’encourager les patients à respecter le parcours de soins coordonnés ;
- l’absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 € ;
- pour les patients qui consultent un spécialiste sans passer par leur médecin traitant, l’exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations.
Contrats responsables : quelles garanties doivent-ils proposer ?
Un contrat responsable est avant tout un contrat « solidaire » : il ne demande pas de questionnaire médical et les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré.
Pour être responsable, un contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier des charges comprenant :
- des garanties planchers ;
- des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins à tarifs libres ;
- des sommes non prises en charge ;
- des informations détaillées sur les frais du contrat ;
- le tiers-payant à hauteur des tarifs de responsabilité et pour les paniers 100 % Santé.
Des garanties plancher
Les contrats responsables doivent prendre en charge, de façon obligatoire :
- le ticket modérateur sur les consultations, prestations et actes remboursés par l’Assurance Maladie obligatoire ;
- le forfait journalier hospitalier ;
- les paniers 100 % Santé en optique, dentaire et audiologie (élargissement prévu pour d’autres produits, exemples : prothèses capillaires et fauteuils roulants).
Prise en charge du ticket modérateur
Les contrats responsables doivent prendre en charge, sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés, l’intégralité du ticket modérateur, c’est-à-dire la part restant à la charge des patients après le remboursement de l’Assurance Maladie, sur les consultations, actes et frais médicaux (à l’exception des médicaments à service médical rendu modéré ou faible, des spécialités homéopathiques et des soins thermaux).
Prise en charge des frais d’hospitalisation
Les garanties des contrats responsables doivent également :
- couvrir l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation (avec ou sans hébergement), y compris la participation forfaitaire de 24 €, et sur les consultations et actes externes des établissements de santé ;
- assurer une prise en charge totale du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé (hors maisons d’accueil spécialisées et EHPAD) ainsi que du forfait patient urgence (FPU).
Prise en charge du panier de soins 100 % Santé
La réforme du 100 % Santé permet aux assurés de bénéficier d’une prise en charge intégrale sur certains postes de soins particulièrement coûteux : le dentaire, l’optique et l’audiologie.
Cette offre 100 % Santé a été intégrée au cahier des charges des contrats responsables. Aujourd’hui, ces derniers doivent donc impérativement couvrir l’intégralité du reste à charge des assurés sur les prestations et équipements relevant du panier de soins 100 % Santé, à savoir :
- certains équipements d’optique (montures et verres) ;
- certaines prothèses et soins dentaires ;
- et certaines aides auditives.
Un plafonnement du remboursement de certaines dépenses
Pour être qualifiées de responsables, les contrats des complémentaires santé doivent prévoir des plafonds de remboursements (décret du 18 novembre 2014).
Encadrement de la prise en charge sur certains équipements (hors 100 % Santé)
Les contrats responsables ont l’obligation de limiter leur prise en charge sur certains équipements d’optique (montures et verres) et d’audiologie (aides auditives) qui ne font pas partie du panier 100 % Santé.
Par exemple, en audiologie, le remboursement est limité à 1 700 € par prothèse auditive. Pour les montures de lunettes, la prise en charge est plafonnée à 100 €.
Plafonnement des remboursements de dépassements d’honoraires
Les contrats responsables peuvent proposer une prise en charge des dépassements d’honoraires. En revanche, lorsque ces derniers sont facturés par des médecins non adhérents à une Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), le remboursement doit être plafonné.
Autrement dit, les patients qui décident de consulter un médecin non adhérent OPTAM sont moins bien remboursés par les contrats responsables.
Une interdiction de rembourser certains frais
Les contrats responsables ont l’interdiction de rembourser les dépassements d’honoraires.
Et comme tous les contrats de mutuelle santé, qu’ils soient responsables ou non :
et la majoration de la participation des assurés liés au non-respect du parcours de soin.
Par ailleurs, ce type de contrats ne prend jamais en charge la participation forfaitaire sur les consultations médicales et examens médicaux, ni la franchise médicale applicable sur les boîtes de médicaments, actes paramédicaux et frais de transport.
Contrat santé responsable : quels sont les avantages ?
Vous bénéficiez d’un régime fiscal et social favorable :
- un taux favorable sur la taxe de solidarité additionnelle (TSA) : 13,27 % ;
- pour les TNS (travailleurs non salariés), les cotisations du gérant sont déductibles des Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC) ;
- pour les salariés, la part de cotisations financées par le salarié est déductible de son revenu imposable dans la limite d’un plafond ;
- pour les entreprises : une exonération de charges sociales (dans la limite d’un plafond).
Les contrats responsables solidaires
L’avis de Magali MILLET, experte en protection sociale
La très grande majorité des contrats santé du marché respectent les critères solidaires et responsables fixés par la règlementation. L’application de ce cahier des charges permet de minorer la taxation des contrats et, pour les contrats d’entreprise, de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux.
L’atout majeur des contrats responsables est qu’ils sont solidaires, c’est-à-dire que l’adhésion des assurés n’est pas soumise à une sélection médicale.
Contrat santé non responsable : impacts fiscaux et sociaux
Opter pour un contrat santé non responsable implique les conséquences suivantes :
- application de charges sociales sur la part patronale de la cotisation ;
- la cotisation du salarié est non déductible de son revenu imposable ;
- la taxe de solidarité additionnelle (TSA) s’élève à 20,27 %, au lieu de 13,27 %.
Dans quels cas souscrire un contrat non responsable ? Le mot de l’expert : Magali MILLET
Certains critères peuvent se révéler pénalisant pour les assurés. Par exemple, les contrats santé ne peuvent pas prendre en charge, au-delà de plafonds vite atteints, les dépassements d’honoraires pratiqués par certains praticiens. Des restes à charge importants doivent donc être assumés par les patients.
Aussi, des assurés, voire des entreprises, souhaitent parfois souscrire des contrats offrant de meilleurs remboursements et n’entrant donc plus dans le cadre dit « responsable ».
Pour répondre à cette demande, les organismes assureurs proposent en général une offre scindée en deux niveaux. Un contrat socle qui respecte les plafonds responsables et un contrat surcomplémentaire qui offre un remboursement supérieur.
Ces contrats subissent une taxation plus forte et ne peuvent pas bénéficier des exonérations fiscales et sociales ouvertes aux contrats d’entreprise ou à la déduction fiscale « Madelin » pour les indépendants.
Toutefois, pour les souscripteurs qui peuvent se permettre leur financement, ils s’avèrent fort utiles lors de fortes dépenses médicales.
Qu’est-ce qu’un acte de mise en place ?
Selon la taille de l’entreprise, l’acte de mise en place peut être :
- un accord d’entreprise après négociation avec les représentants des salariés. L’employeur, comme les salariés, peuvent initier ce processus et se faire aider d’experts indépendants ;
- un référendum, avec organisation d’élections et vote à bulletin secret des salariés concernés ;
- une Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE), ce qui est généralement le cas pour les TPE (très petites entreprises).
Les contrats responsables : en constante évolution ?
Le mot de l’expert – Magali MILLET
Les contrats complémentaire santé sont enserrés dans un cadre de plus en plus complexe.
L’article du Code de la Sécurité sociale sur le cahier des charges à respecter par les contrats dits « responsables » en est à sa 18e version depuis 2004.
Quels impacts pour les organismes complémentaires ?
Pour intégrer ces perpétuels ajouts, les organismes doivent, quasiment tous les ans, adapter leurs documents contractuels et commerciaux, leurs systèmes informatiques, les paramétrages des gammes et bien sûr assumer la formation de leurs équipes et l’information de leurs assurés. Ces coûts imposés amputent d’autant les marges que les organismes pourraient employer pour développer leurs prestations et services.
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