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Que contient le nouveau cahier des charges ?

Le cahier des charges du contrat responsable

02-02-2016

Depuis le 1er avril 2015, pour continuer à bénéficier de leurs avantages sociaux et fiscaux, les entreprises doivent souscrire un contrat santé « responsable », respectant les planchers et les plafonds de remboursement prévus par le décret.

1. CONSULTATION ET ACTES MEDICAUX : prise en charge de l'intégralité du Ticket Modérateur (TM) :

A l'exception :

  • des médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par l'Assurance Maladie (médicament dont le service médical rendu est modéré ou faible)
  • de l'homéopathie ;
  • des cures thermales ;

dont la prise en charge par la complémentaire santé reste facultative.

2. FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER : prise en charge intégrale sans limitation de durée

A l'exception des établissements médico-sociaux, comme les Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS) ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) pour lesquels la prise en charge par l'organisme complémentaire reste facultative.

Depuis le 1er janvier 2010, le forfait journalier est de 18 €/jour en hôpital ou en clinique privée conventionnée, et de 13,50 €/jour en psychiatrie.

3. DEPASSEMENT D'HONORAIRES : plafonnement des remboursements pour les consultations des médecins de secteur 2 non signataires du Contrat d'Accès aux Soins (CAS)1  

Si le médecin n'a pas signé le CAS, le contrat d'assurance ne pourra prendre en charge les dépassements d'honoraires qu'à hauteur maximum de 125 % de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale dans un premier temps (2015 et 2016) puis à 100 % de ce tarif à compter de 2017.

L'objectif du contrat responsable est aussi de responsabiliser les praticiens de secteur 2, non signataires du CAS sur le montant de leurs honoraires. En effet, n'ayant pas de limitation du montant de leurs actes, ce sont les limites imposées par le contrat responsable qui devraient entrainer une baisse des tarifs indiqués et faciliter l'accès aux soins.

En revanche, la prise en charge n'est pas plafonnée par le décret pour les médecins signataires d'un Contrat d'Accès aux Soins.

Exemple d'un barème de garanties(2)  :

NATURE DES FRAIS

Consultations et visite : généralistes / spécialistes, actes techniques médicaux, actes d'imagerie et d'échographie

REMBOURSEMENTS

(excepté pour les forfaits en euros)

Praticiens conventionnés signataires CAS 190 % BR - SS
Praticiens conventionnés NON signataires CAS 170 % BR - SS
A compter de 2017 170 % BR - SS
Praticiens NON conventionnés 130 % BR - SS

Exemples de remboursement sur la base de ce barème de garanties(3)

CAS PRATIQUE N°1 : votre salarié a consulté un spécialiste, signataire du CAS, il a payé 40 € 

Spécialiste conventionné signataire du CAS Honoraire : 40,00 €
Remboursement Sécurité sociale sur une base de 28 €  18,60 € (- 1 € de participation forfaitaire à la charge de l'assuré)  
Remboursement APICIL 2015/2016 20,40 €
Montant du reste à charge pour le salarié 1,00 €

CAS PRATIQUE N°2 : votre salarié a consulté un spécialiste, NON signataire du CAS, il a payé 50 € 

Spécialiste conventionné NON signataire du CAS Honoraires : 50,00 €
Remboursement Sécurité sociale sur une base de 23 € 15,10  € (- 1 € de participation forfaitaire à la charge de l'assuré)  
Remboursement APICIL 2015/2016 23,00 €
Montant du reste à charge pour le salarié 11,90 €

4. OPTIQUE : si le contrat prévoit des remboursements au-delà du Ticket Modérateur, le contrat responsable doit inclure :

  • des garanties situées entre un plancher et un plafond sur les équipements optiques en fonction des corrections,
  • la limitation de la monture à 150 € maximum par équipement (verres + monture),
  • la limitation à une paire de lunettes tous les 2 ans. Cette limitation est ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue.

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(1) Les Contrats d'Accès aux Soins, à destination des médecins de secteur 2 (honoraires libres) ont pour objectif de favoriser l'accès des patients à des tarifs opposables (tarifs de Sécurité sociale) et de réduire leur reste à charge. 

(2) Barème de garanties issu du Produit APICIL Santé Profil'R - Niveau 3

(3) Le niveau de garantie retenu est issu du tableau de garanti ci-dessus et donné à titre indicatif pour illustrer quelques exemples de remboursement. 

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